IMPORTANCIA DEL MANGUITO ROTADOR
1. Descripción
2. Localización / Función
3. Consejos
4.. Lesiones frecuentes / rehabilitación
1. DESCRIPCIÓN:
El manguito de los rotadores es el termino anatómico dado al conjunto de músculos y tendones que proporcionan estabilidad a la articulación del hombro (gleno-humeral) , a la cintura escapular y todo su complejo de articulaciones dentro de la misma.
todos estos músculos y tendones conectan la escapula con la cabeza del humero, y de igual manera sujetando las costillas a las escapulas por su cara anterior.
cintura escapular y sus articulaciones
En realidad, lo que consideramos funcionalmente como "hombro" comprende lo que podríamos denominar "complejo funcional del hombro" constituido anatómicamente por 5 articulaciones, podemos referir como parte de esa unidad funcional que es el hombro y que son.
- escapulo-humeral o glenohumeral
- subdeltoidea o acromion-humeral o suprahumeral (ya que el acromion limita la separación del hombro)
- acromion-clavicular
- escápulo-torácica (que permite el deslizamiento de la escápula resbalando sobre la pared costal)
- esterno-costo-clavicular
Es interesante destacar, que de la misma manera que considerábamos los encajes recíprocos funcionales , formado por artrodias anatómicas unidas por elementos tendinosos, de la misma forma, bajo el punto de vista funcional, se considera articulación a todo proceso de desplazamiento o limitaciones de elementos óseos, aunque solamente tenga continuidad y no continuidad anatómica.
EJES DE MOVIMIENTO
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Antero-posterior. Situado en el eje sagital paramedial del cuerpo. Sobre él se realizan movimientos de separación, (abducción), y de aproximación (aducción).
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Transversal. Movimientos de anteversión o antepulsión, flexión anterior retropulsión o retroversión, flexión posterior.
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Vertical. Está situado perpendicularmente y se parte de una separación inicial de 90°.
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Eje que pasa a través del humero. Sobre el se realiza la rotación externa e interna. Coincide con las anteriores según la postura.
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Movimientos y Límites de movilidad
La articulación del hombro es una enartrosis, lo que implica gran capacidad de movimiento, pero el cual está limitado a dos factores, la edad y el entrenamiento.
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Flexión anterior o anteposición, es la elevación del brazo por delante. Su límite son 180°.
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Flexión posterior o retroposición, mas limitado: 45-50°.
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Abducción o separación, no es un movimiento puro, ya que al adquirir cierto ángulo, se produce una rotación externa. El porque de esta rotación hay que buscarlo en la anatomía; si recordamos la posición del troquiter sabremos, que al elevar el brazo llega a un punto en que este troquiter choca contra el techo óseo de la articulación, para superar este inconveniente el humero rota hacia fuera. Cuando se alcanzan los 180º de abducción llegamos a lo que se denomina “Pivotal position” o Posición equidistante, en la que la rotación interna y externa, está bloqueada.
Esta posición equidistante, tiene interés en el determinismo de las lesiones del 1/3 proximal del humero, en las cuales se encuentra alterada. |
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Aducción o aproximación. Hay que hacer dos consideraciones: la primera de ellas es pensar que cuando el sujeto se encuentre en la posición de referencia (brazo junto al tronco), la aducción será de 0º. La segunda es la que hace referencia a la aducción con antepulsión, en la que se permite una movilidad de 40-45º; mientras que en la aducción con retropulsión., se toleran 15º.
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Rotación interna, con el codo en flexión de 90°, se lleva la mano a la espalda, su limite son 95º.
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Rotación externa, se altera bastante con la edad, en jóvenes 80°, en viejos 45°.
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- Articulación glenohumeral o escapulohumeral:
Es muy móvil, enartrosis con discordancia entre las superficies articulares ( incongruencia fisiológica para aumentar el rango de movimiento)
En posición de reposo la cavidad glenoidea y la epífisis proximal del húmero están orientadas hacia arriba, dentro y detrás ( retroversion)
Existe un rodete de fibrocartilago para aumentar la superficie articular en un 75% (aunque puede estar ausente) No toda la cabeza está en contacto en toda la amplitud y tipo de movimiento con la glena para evitar el choque contínuo del cartílago.
Para la correcta mecánica es indispensable la integridad capsulo-ligamentosa y muscular, los movimientos son fundamentalmente de rodamiento y deslizamiento ( traslación y giro)
Existe un rodete de fibrocartilago para aumentar la superficie articular en un 75% (aunque puede estar ausente) No toda la cabeza está en contacto en toda la amplitud y tipo de movimiento con la glena para evitar el choque contínuo del cartílago.
Para la correcta mecánica es indispensable la integridad capsulo-ligamentosa y muscular, los movimientos son fundamentalmente de rodamiento y deslizamiento ( traslación y giro)
ESTABILIZADORES:
Estáticos ( rodete glenoideo, cápsula articular, ligamento glenohumeral superior, medio o anterior e inferior y ligamento suspensorio que es la asociación de los ligamentos coracohumeral, glenohumeral superior y de gordon-brodie [fibras que saltan de uno a otro])
Dinámicos: manguito de los rotadores interno y externo que hace inserción común en la cabeza humeral.
Musculatura: 5 músculos se consideran como motores primarios( deltoides, supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular, ejecutando la flexión, extensión, abducción, aducción, rotacion externa, rotacion interna, circunduccion de hombros ( círculos de brazos)
- Articulación subdeltoidea o suprahumeral
Esta articulación Sólo actúa en la separación y flexión del hombro. Situada bajo el deltoides. Formada por la cabeza humeral tapizada por el músculo supraespinoso (convexo) y el acromion, coracoides y ligamento acromiocoracoideo (cóncavo). Entre ambos segmentos hay una bolsa serosa que impide el contacto y cizallamiento. Si esta se lesiona se produce cicatrización y se unen las estructuras adyacentes quedando la articulación fija y evitando la entrada del húmero en el segundo segmento (hombro congelado).
Variaciones anatómicas del acromion según Bigliani:
Tipo 1 : acromion plano (el más frecuente).
Tipo 2 : acromion curvo.
Tipo 3 : acromion en forma de gancho (se asocia con un 70% de las roturas del supraespinoso y el manguito de los rotadores).
Atrapamiento subacromial (pinzamiento): la abducción y rotación de la cabeza humeral de forma repetida provocan la sobre-solicitación en compresión del supraespinoso y la bursa. Esta última se daña y la compresión pasa al periostio que responde produciendo osteofitos subacromiales
- Articulación acromioclavicular
Interrelacionada con la articulación esternocostoclavicular. Artrodia teórica con un disco de fibrocartílago que aumenta las amplitudes. Está recubierta por una densa cápsula y un sistema ligamentoso acromioclavicular superior e inferior que sólo estabilizan.
Mecánicamente los ligamentos coracoclaviculares sirven de eje de rotación durante los movimientos de la escápula: los ligamentos trapezoide y conoide, que forman un ángulo de 90º entre sí para controlar movimientos claviculares de ascenso-descenso y anteroposteriores.
Mecánicamente los ligamentos coracoclaviculares sirven de eje de rotación durante los movimientos de la escápula: los ligamentos trapezoide y conoide, que forman un ángulo de 90º entre sí para controlar movimientos claviculares de ascenso-descenso y anteroposteriores.
Movimientos de la escápula
- Protracción (abd) y retracción (add) [30-50º]: alrededor del eje vertical. Limitado por el ligamento conoide.
- Báscula hacia dentro y fuera [60º]: sobre el plano frontal. Limitado por el eje trapezoide.
- Elevación y depresión [30º]: limitado por los músculos antagonistas al movimiento y no por los ligamentos trapezoide y conoide.
- Articulación escapulo torácica
Existe un movimiento sinérgico de la clavícula al ser arrastrada por el omóplato a través de la articulación acromioclavicular de forma que por cada 60º de movimiento escapulotorácico 20º pertenecen al acromion y 40º a la articulación esternocostoclavicular.
Músculos y movimientos de la escápula:
- Protractores: pectoral mayor y menor y serrato.
- Retractores: romboides mayor y menor, trapecio (fascículo medio) y dorsal ancho (en su inserción escapular).
- Elevadores: trapecio (fibras superiores), angular de la escápula y romboides mayor y menor.
- Báscula hacia fuera (glena orientada hacia arriba y fuera): serrato anterior y trapecio (fibras superiores e inferiores).
- Báscula hacia dentro (glena orientada hacia abajo y dentro): elevador de la escápula, romboides y dorsal ancho.
- Articulación esternocostoclavicular
Silla de montar pero con un disco intraarticular que hace que no sea un encaje recíproco sino que las superficies resbalan. El disco divide la articulación en 2 cavidades con funciones diferentes: superior (movimientos de ascenso y descenso de la clavícula en el plano frontal [30-40º]) e inferior (movimientos de deslizamiento en sentido anteroposterior en el plano sagital [30º]). En realidad son 3 grados de movimientos porque el disco produce una rotación sobre sí misma de la clavícula [40-50º].
La estabilidad articular se consigue por la acción de:
- Potente cápsula articular.
- Ligamento costoclavicular o romboideo: si se rompe conlleva la luxación. Además dirige los movimientos de la clavícula gracias a que se divide en 2 láminas (medial y lateral) que controlan cada uno de los movimientos de la cámara anterior.
- Músculo subclavio (actúa como ligamento activo).
2. LOCALIZACIÓN
- supraespinoso
se trata de un músculo piramidal con origen en la fosa supraespinosa del omóplato y de ahí su tendón pasa por debajo del acromion para ir a fijarse en la punta del troquiter, es profundo y no se puede palpar fácilmente puesto que está en su mayor parte cubierto por el trapecio. insistir que encima de su tendón se encuentra la bolsa subdeltoidea que evita el pellizcamiento de este tendón con el acromion.
Origen:Tiene origen en la fosa supraspinosa del omóplato
Inserción: En la parte superior del troquiter, aprovecha la bolsa subdeltoidea para evitar el rozamiento con el acromion
Función: Abductor (cuando se realiza con poca velocidad y ante cargas livianas y no resistidas) inicia el arranque de la abducción desde / entre 0 grados y 25 y 30 grados
- Infraespinoso
Como lo indica su propio nombre se origina en la fosa infraespinosa, ocupándola totalmente, y desde ahí su tendón se dirige a la cara postero-externa del troquiter.
Es superficial pero está cubierto por una fuerte fascia que lo aplasta contra el omóplato, esto hace que su fuerza no sea la normal. si no que su tensión es mayor
Es superficial pero está cubierto por una fuerte fascia que lo aplasta contra el omóplato, esto hace que su fuerza no sea la normal. si no que su tensión es mayor
Origen: En la fosa infraespinosa del omóplato ( dos tercios internos)
Inserción: En el troquiter, detrás del musculo supraespinoso.
Función: rotador externo, coaptador y tiene poca capacidad de abducción.
- Redondo menor
Este músculo puede estar fusionado con el músculo infraespinoso; es un músculo acintado, alargado y festoneado ( va haciendo una "S") recibe su nombre debido a que la parte visible le da cierto aspecto redondeado, el resto está tapado por el deltoides
Origen: En el borde axilar superior de la escápula (en la fosa infraespinosa)
Inserción: En el troquiter, detrás del infraespinoso
Función: Rotador externo y aductor
- sub-escapular
El músculo subescapular o preescapular, es un músculo ancho, plano y triangular que cubre, en relación con el tórax, la cara anterior de la escápula.
Sus fibras convergen hacia la base del proceso coracoides bajo la que se deslizan para ir a insertarse en el tubérculo menor del húmero. Situado entre la escápula y el músculo serrato anterior que lo separa del tórax, no participa en el modelado del hombro. Es inervado por los nervios subescapular superior y subescapular inferior.
Origen: Cara costal, fosa subescapular de la escapula
Inserción: En la parte anterior y media del troquín
Función: Ligera aducción si partimos de una ligera abducción ( en posición anatómica no)
- rotador interno y coaptador
3.CONSEJOS Y CUIDADOS
Aprenda cómo cuidar de sus hombros para evitar ejercer tensión adicional sobre estos. Puede ayudarlo a prevenir de una lesión y evitar que esta se presente
Sus posiciones y postura durante el día y la noche también pueden ayudar a evitar dolor en el hombro:
- Al dormir, acuéstese ya sea boca arriba o sobre el lado que no le duele. Descansar el hombro adolorido sobre un par de almohadas puede ayudar.
- Al sentarse, adopte una buena postura. Mantenga la cabeza por encima de su hombro y coloque una toalla o almohada por detrás de la región lumbar. Mantenga los pies ya sea horizontales en el suelo o subidos en un banco para pies.
otras sugerencias incluyen:
- NO cargue un morral o bolso sólo sobre un hombro.
- NO trabaje con sus brazos por encima del nivel del hombro por mucho tiempo. De ser necesario, utilice un banco para pies o una escalera.
- Levante y cargue los objetos cerca de su cuerpo. Trate de no alzar cargas pesadas lejos de su cuerpo o por encima de la cabeza.
- Tome descansos regulares para cualquier actividad que esté haciendo de manera repetitiva.
- Al alcanzar algo con su brazo, su dedo pulgar debe estar apuntando hacia arriba.
- Guarde los artículos cotidianos que usted usa en lugares que pueda alcanzar fácilmente.
- mantenga cerca de usted las cosas que use mucho,como su teléfono, para evitar estirar los brazos en exceso y lesionarse de nuevo el hombro
4. lesiones frecuentes y rehabilitación.
lesiones
El manguito rotador está localizado en el área del hombro y lo forman músculos y tendones. Su función es ayudar a que el hombro se pueda mover y mantener estable. Los problemas del manguito rotador son comunes e incluyen tendinitis, bursitis y lesiones como desgarros.
Los tendones del manguito rotador se pueden inflamar por el uso frecuente o el envejecimiento, traumatismos o escasa vascularización (que no le llegue bien el aporte sanguíneo) A veces se lesionan en una caída sobre la mano extendida o por deportes o trabajos que incluyen repetidos movimientos por encima de la cabeza. El envejecimiento, por su parte, hace que los tendones se desgasten, lo que puede ocasionar desgarros. Algunos desgarros no se sienten pero otros pueden ser muy dolorosos. El tratamiento para el manguito rotador roto depende de la edad, el estado de salud, qué tan severa es la lesión y qué tanto tiempo lleva roto.
La lesión del manguito de los rotadores puede ser de distinta gravedad, desde un simple sobreesfuerzo que provoca unos días de dolor hasta una patología seria, pudiendo originar una alteración del tendón, un atrapamiento y, en los casos más graves, incluso una rotura.
No os quiero asustar, pero las lesiones más graves ocurren en personas a partir de los 40 años de edad y se suelen asociar a una combinación de sobreesfuerzo más trastorno degenerativo con movimientos incorrectos, pero también es cierto que no se puede olvidar que, mientras más se fuercen estos músculos de forma incorrecta, más fácil va a ser su degeneración.
lesión del supraespinoso y su relación con los demás músculos y tendones del complejo articularEs probable que el 99% de las lesiones de un músculo de los manguitos rotadores, ( supraespinoso es el mas común ) involucre o asocie un segundo y un tercer músculo o tendón, ya que al existir una debilidad en alguno de ellos fuerza excesivamente al resto y los lleva a su lesión, en la mayoría de los casos hay lesiones de mas de un músculo o tendón.
las causas de la tendinitis en el supraespinoso pueden dividirse en factores extrínsecos e intrínsecos, los factores extrínsecos se desglosan en pinzamiento primario, que es el resultado de la carga subacromial aumentada y el pinzamiento secundario, que es el resultado de la sobrecarga y el desequilibrio muscular de los manguitos de los rotadores. En los atletas cuyos deportes implica movimientos estresantes cíclicos por encima de la cabeza, se pueden encontrar una combinación de causas.
La tendinitis del supraespinoso ( síndrome del arco doloroso ) o rotura parcial o completa del tendón supraespinoso, llamándole así por que se siente dolor al separar el brazo del cuerpo ( abducción )en un arco entre 60 grados y 120 grados, debido a que en ese tramo el tendón roza el acromion, la artritis de la articulación acromio-clavicular puede causar dolor de arco justo al finalizar el rango de movimiento, con el brazo casi en vertical.
En los movimientos que obliguen a levantar mucho el brazo o hacer mucho esfuerzo con este músculo, es fácil que roce o quede atrapado, provocando dolor o una patología a medio-largo plazo.
resumen ,proceso de rehabilitación y sus maniobras
Resumen:
El dolor de hombro es uno de los motivos de consulta más frecuente en la práctica clínica habitual. Su diagnóstico puede resultar difícil debido al amplio espectro de etiologías posibles. La exploración física del hombro es especialmente relevante en la patología de partes blandas, ya que existen diversas maniobras específicamente dirigidas a explorar estructuras concretas. En este artículo se revisan las maniobras del examen físico del hombro dirigidas a explorar el espacio subacromial, los tendones del supraespinoso, infraespinoso, subescapular y bíceps, la inestabilidad de la articulación glenohumeral y la articulación acromioclavicular. Se revisa también la utilidad diagnóstica de cada una de ellas comparada con diversos patrones oroEl dolor de hombro es uno de los motivos de consulta más frecuente en pacientes de todas las edades en la práctica clínica habitual. Se estima que la prevalencia del dolor de hombro autorreferido es de un 16–26%.
Su incidencia anual es de 15 episodios nuevos por cada 1.000 pacientes atendidos en Atención Primaria, siendo en este contexto el tercer motivo de consulta más frecuente, En ocasiones, puede resultar difícil establecer sus causas debido a la compleja anatomía de la articulación del hombro y al amplio espectro de patología subyacente. La mayoría de las causas de hombro doloroso se pueden encuadrar en 3 categorías: afectación de tejidos blandos, daño o inestabilidad articular y artritis. La incidencia de las lesiones tanto tendinosas como articulares aumenta con la edad a medida que los tejidos blandos se van debilitando y degenerando progresivamente, aunque los microtraumas repetidos o el sobreuso debido a actividades profesionales o deportivas también son una causa habitual de las lesiones de partes blandas en pacientes de todas las edades
La exploración física del hombro es especialmente relevante en la patología de partes blandas, ya que existen diversas maniobras específicamente dirigidas a explorar estructuras concretas. En algunos casos una correcta exploración del paciente con hombro doloroso puede evitar la realización de pruebas diagnósticas costosas e incómodas para el paciente.
En este artículo se revisan las maniobras de la exploración física del hombro y su utilidad diagnóstica. En la tabla 1 se muestra una relación de las diferentes maniobras, su interpretación y su utilidad diagnóstica.
Tabla 1. Utilidad diagnóstica de las diferentes maniobras exploratorias del hombro
| Maniobra | Interpretación si es positiva | Estudio y año | N ° ptes | Patrón oro | S (%) | E (%) | RV+ |
| Arco doloroso | Compromiso subacromial | Park et al 2005 | 552 | Cirugía | 74 | 81 | 3,89 |
| Calis et al 2000 | 125 | Infiltración subacromial | 33 | 81 | 1,67 | ||
| Impingement de Neer | Compromiso subacromial | Park et al 2005 | 552 | Cirugía | 68 | 69 | 2,17 |
| Calis et al 2000 | 125 | Infiltración subacromial | 89 | 31 | 1,28 | ||
| MacDonald et al 2000 | 85 | Cirugía | 77 | 63 | 2,05 | ||
| Bak & Fauno 1997 | 72 | Cirugía | 39 | 98 | 19,5 | ||
| Leroux et al 1995 | 55 | Cirugía | 89 | ||||
| Hawkins-Kennedy | Compromiso subacromial | Park et al 2005 | 552 | Cirugía | 72 | 66 | 2,12 |
| Calis et al 2000 | 125 | Infiltración subacromial | 92 | 25 | 1,23 | ||
| McDonald et al 2000 | 85 | Cirugía | 89 | 60 | 2,23 | ||
| Bak & Fauno 1997 | 72 | Cirugía | 80 | 78 | 6,62 | ||
| Leroux et al 1995 | 55 | Cirugía | 87 | ||||
| Yocum | Compromiso subacromial | Leroux et al 1995 | 55 | Cirugía | 78 | ||
| Silva et al 2008 | 29 | RM | 79 | 40 | 1,32 | ||
| Jobe | Dolor: tendinitis del supraespinoso Debilidad: rotura del supraespinoso | Park et al 2005 | 552 | Cirugía | 53 | 82 | 3 |
| Boileau et al 2004 | 21 | Cirugía | 81 | ||||
| Holtby & Razmjou 2004 | 50 | Cirugía | 41 | 70 | 1,4 | ||
| Litaker et al 2000 | 448 | Artrografía doble contraste | 64 | 65 | 1,8 | ||
| Itoi et al 1999 | 143 | Cirugía y RM | 89 | 50 | 1,8 | ||
| Hertel et al 1996 | 87 | Cirugía | 84 | 54 | 2 | ||
| Leroux et al 1995 | 55 | Cirugía | 86 | 50 | 1,7 | ||
| Drop arm | Rotura del supraespinoso | Park et al 2005 | 552 | Cirugía | 35 | 88 | 2,9 |
| Murrell & Walton 2001 | 400 | Cirugía | 10 | 98 | 5 | ||
| Patte | Tendinitis del infraespinoso | Leroux et al 1995 | 55 | Cirugía | Dolor: 92 | 30 | 1,31 |
| Debilidad: 83 | 61 | 2,13 | |||||
| Infraespinoso (Rotación externa contra resistencia) | Rotura del infraespinoso | Park et al 2005 | 552 | Cirugía | 42 | 90 | 4,2 |
| Itoi et al 2006 | 149 | Cirugía y RM | Dolor: 54 | 54 | 1 | ||
| Debilidad: 84 | 53 | 1,76 | |||||
| Walch et al 1998 | 54 | Cirugía | Debilidad: 79 | 67 | |||
| Litaker et al 2000 | 448 | Artrografía | Debilidad: 76 | 57 | |||
| Napoleón | Debilidad o rotura del subescapular | Barth et al 2006 | 68 | Cirugía | 25 | 98 | 11,9 |
| Scheibel et al 2005 | 16 | Cirugía y RM | 69 | ||||
| Gerber | Rotura del subescapular | Barth et al 2006 | 68 | Cirugía | 18 | 92 | 2,3 |
| Scheibel et al 2005 | 12 | Cirugía y RM | 58 | ||||
| Hertel et al 199 | 53 | Cirugía | 62 | 98 | 31 | ||
| Leroux et al 1995 | 55 | Cirugía | 17 | 60 | 0,43 | ||
| Gerber & Krushell 291991 | 13 | Cirugía | 92 | ||||
| Speed | Tendopatía bicipital | Park et al 82005 | 552 | Cirugía | 40 | 75 | 1,6 |
| Boileau et al 2004 | 21 | Cirugía | 48 | ||||
| Leroux et al 1995 | 55 | Cirugía | 63 | 35 | 0,97 | ||
| Yergason | Tendinitis/tenosinovitis bicipital | Calis et al 62000 | 125 | Infiltración | 32 | 82 | 1,7 |
| Aprensión | Inestabilidad anterior | Farber et al 2006 | 363 | Cirugía | Dolor: 50 | 56 | 1,1 |
| Aprensión: 72 | 96 | 20,2 | |||||
| Lo et al 2004 | 46 | Combinación de exploración física y Rx | 53 | 99 | 53 | ||
| Cajón anterior | Inestabilidad anterior | Farber et al 2006 | 363 | Cirugía | Dolor: 28 | 71 | 0,97 |
| Aprensión: 53 | 85 | 3,6 | |||||
| Recentrado de Jobe | Inestabilidad anterior | Farber et al 2006 | 363 | Cirugía | Dolor: 30 | 90 | 3 |
| Aprensión:81 | 92 | 10,4 | |||||
| Lo et al 382004 | 46 | Combinación de exploración física y Rx | 46 | 54 | 1 | ||
| Speer et al 1994 | 100 | Cirugía | Dolor: 54 | 44 | 0,96 | ||
| Aprensión: 67 | 99 | 67 | |||||
| O’Brien | Lesión de la AAC | Chronopoulos et al 2004 | 325 | Infiltración AAC | 41 | 95 | 8,2 |
| Walton et al 2004 | 38 | Infiltración AAC | 16 | 90 | 1,6 | ||
| O’Brien et al 1998 | 262 | Combinación de Rx, RM y cirugía | 93 | 96 | 23,1 | ||
| Palpación AAC | Lesión de la AAC | Walton et al 2004 | 38 | Infiltración AAC | 96 | 10 | 1,07 |
E: especificidad.
RV+: razón de verosimilitud positiva.
Rx: radiografía.
S: sensibilidad.
1 Maniobras de exploración del espacio subacromialArco doloroso
Consiste en la abducción activa del brazo. Si existe compromiso subacromial el dolor aparece alrededor de los 60–90° grados de abducción y desaparece al superar los 120°la figura 1 ,También se ha utilizado para la exploración del tendón del supraespinoso
figura 1
A) Maniobra del arco doloroso.
La maniobra de Neer consiste en la elevación pasiva del brazo en abducción, flexión y rotación interna mientras el explorador mantiene bloqueada la movilidad de la escápula (figura 1 B). Se puede realizar con el paciente en sedestación o bipedestación. El dolor aparece cuando existe conflicto anterosuperior en el espacio subacromial.
La utilidad diagnóstica de la maniobra de Neer ha sido evaluada en numerosos estudios tomando como referencia la infiltración subacromial, la artroscopia o las técnicas de imagen. En el estudio de Calis et al, alcanzó una sensibilidad del 89% aunque con una baja especificidad del 32% para el diagnóstico del síndrome subacromial confirmado por infiltración subacromial. El 72% de los pacientes fueron correctamente clasificados y la razón de verosimilitud positiva (RV+) se situó en 1,3. En otro estudio en el que se comparaba con los hallazgos en la artroscopia, la sensibilidad fue del 88% y la especificidad del 43%. La RV+ fue ligeramente superior, alcanzando el 1,5. Park et al encontraron una sensibilidad del 68% y una especificidad del 69% usando también como patrón oro la cirugía, con una RV+ de 2,17. Nosotros contrastamos la utilidad de la maniobra de Neer tomando como patrón oro la resonancia magnética (RM). En este estudio alcanzó una sensibilidad del 68% y una especificidad del 30% con una precisión global del 55%
Aunque la maniobra de Neer está dirigida a explorar el espacio subacromial, su utilidad para el diagnóstico de lesiones del manguito rotador también ha sido evaluada. En el estudio de Park et al... la sensibilidad para detectar lesiones de manguito confirmadas por cirugía en una muestra de 522 pacientes fue del 59% y la especificidad del 47%. En el estudio de MacDonald et al... con 85 pacientes la sensibilidad fue del 83% y la especificidad del 51%.
Para realizar esta maniobra el explorador se sitúa de cara al paciente, le coloca el brazo en flexión de 90° con el codo en flexión de 90° y realiza una rotación interna del hombro bajando el antebrazo (figura 1 C). El descenso pasivo del antebrazo provoca dolor cuando existe conflicto anterosuperior o anterointerno.
Junto con la maniobra de Neer, es la maniobra de exploración del síndrome subacromial más evaluada en los diferentes estudios. Ha demostrado una sensibilidad del 92% y 72–83% y una especificidad del 24% y 51–66% respecto a la infiltración subacromial y la artroscopia respectivamente. Comparada con el diagnóstico de síndrome subacromial por RM, su sensibilidad es del 74% y su especificidad del 40% con una precisión del 62% y una RV+ de 1,23. Park y MacDonald, también evaluaron su utilidad para el diagnóstico de las lesiones del manguito rotador. En el primer estudio alcanzó una sensibilidad del 69% y una especificidad del 48% mientras que en el estudio de MacDonald la sensibilidad fue del 88% y la especificidad del 43%.
Para realizar esta maniobra el paciente coloca la mano del lado explorado sobre el hombro contralateral y eleva activamente el codo contra la resistencia de la mano del explorador sin elevar el hombro (figura 1 D). Provoca dolor cuando existe conflicto antero-interno.
Ha sido menos estudiada que las previas. En el estudio de Leroux et al.. alcanzó una sensibilidad del 78% con respecto a la artroscopia en una muestra de 55 pacientes y en nuestro estudio la sensibilidad fue del 79% y la especificidad del 40% respecto a la RM, con una precisión global del 66%. En los estudios de Calis y Park se evaluó la utilidad de la aducción horizontal, una maniobra similar a la de Yocum en la que el paciente coloca la mano del lado explorado sobre el hombro contralateral sin llegar a elevar el codo. Esta maniobra alcanzó una sensibilidad del 82% y una especificidad del 28% respecto a la infiltración subacromial y del 23 y 82% respecto a la cirugía.
Maniobras de exploración del tendón del supraespinosoManiobra de Jobe
El examinador se sitúa frente al paciente y coloca los brazos de este en 90° de abducción, 30° de flexión anterior y en rotación interna con el pulgar hacia abajo para posteriormente empujar el brazo hacia abajo mientras el paciente intenta mantener la posición inicial (figura 2 A). Si se produce dolor, indica tendinitis y si el brazo cae por debilidad puede tratarse de una rotura del supraespinoso
figura 2B) Maniobra del brazo caído.
C) Maniobra de Patte.
D) Rotación externa contra resistencia.
El full can test consiste en evaluar la habilidad del paciente para resistir la presión hacia abajo sobre los brazos en 90° de abducción en el plano de la escápula y 45° de rotación externa. Se desarrolló como alternativa a la maniobra de Jobe o empty can test porque la rotación externa habitualmente causa menos dolor que la rotación interna. Si se considera la debilidad como positiva, alcanza una sensibilidad y especificidad muy similares (77–83% y 53–74% respectivamente) a cuando se considera como positiva la exacerbación del dolor (66–80% y 50–78%)
El paciente se coloca en sedestación y realiza una abducción de 120° con el antebrazo en extensión manteniendo en esta postura la extremidad superior para luego bajarla lentamente (figura 2 B). El explorador también puede realizar en esta posición una presión contra la abducción y valorar la resistencia que opone el paciente.
Esta maniobra ha alcanzado sensibilidades muy bajas (10–35%) y especificidades muy altas (88–100%) en los diferentes estudios para el diagnóstico de las roturas del tendón del supraespinoso. La RV+ más alta fue de 5 y la alcanzó en el estudio de Calis et al..para el diagnóstico de las roturas del tendón de grado Zlatkin 3.
Maniobras de exploración del tendón del infraespinoso
Maniobra de Patte
Consiste en evaluar la fuerza de la rotación externa. El paciente eleva brazo en abducción de 90° con el codo en flexión de 90° e intenta hacer una rotación externa contra la resistencia del explorador (figura 2 C).
Esta maniobra ha demostrado tener una sensibilidad del 92% y una especificidad de 30% para el diagnóstico de tendinitis del infraespinoso en un grupo de 55 pacientes con una RV+ de 1,31.
Prueba del infraespinoso (rotación externa contra resistencia)
El paciente se coloca en sedestación o bipedestación con el brazo pegado al cuerpo, el codo flexionado 90° y el antebrazo en rotación neutra y se le pide que realice una rotación externa contra resistencia (figura 2D).
Tomando como resultado positivo la aparición del dolor esta maniobra tiene una sensibilidad entre el 42–98% y una especificidad entre el 54–98% y la RV+ para el diagnóstico de roturas del infraespinoso tanto parciales como completas es de 4,20. Si se considera como positiva la debilidad, su sensibilidad mejora hasta un 84% con una especificidad del 53%.
Maniobras de exploración del tendón del subescapularSigno de Napoleón
Evalúa la capacidad del paciente para mantener la palma de la mano pegada al abdomen mientras se coloca el codo en posición anterior al plano de la escápula (figura 3 A). Se puede realizar en sedestación o bipedestación. Una diferencia entre el hombro sano y el lesionado durante esta prueba puede indicar debilidad o rotura del subescapular.
Figura 3
A) Maniobra de Napoleón.
B) Maniobra de Gerber
C) Maniobra del palm - up.
D) Maniobra de Yergason.
En el estudio de Barth et al.. en el que se incluyeron 68 pacientes tan solo alcanzó una sensibilidad del 25% con una especificidad del 98% y una RV+ de 11,90. En otro estudio con 16 pacientes, la sensibilidad para el diagnóstico de lesiones del subescapular fue algo mayor, alcanzando el 69%.
Maniobra de Gerber o lift-off test
Para realizar esta maniobra se requiere que el paciente sea capaz de realizar la rotación interna del hombro hasta poder poner la mano sobre la espalda. Habitualmente el paciente puede separar la mano del plano dorsal. El explorador fuerza la rotación interna y suelta de repente la mano (figura 3 B). Si existe rotura del subescapular, la mano golpea contra la espalda en un movimiento de portazo en la región dorso-lumbar.
Comparada con los hallazgos en la cirugía, esta maniobra alcanza unas sensibilidades muy dispares entre el 17–92% con especificidades entre el 60–98% en los diferentes estudios en los que ha sido evaluada.
Maniobras de exploración del tendón de la porción larga del bícepsManiobra de Speed (palm-up test)
Para realizar esta maniobra, el examinador se sitúa frente al paciente y se opone a la antepulsión del brazo de este consistente en la flexión anterior con el hombro en rotación externa, el codo en extensión completa y la palma de la mano hacia arriba (figura 3 C). El dolor y la falta de resistencia indican tenopatía.
La sensibilidad de esta maniobra para detectar lesiones en la porción larga del bíceps se sitúa entre el 40–80% y su especificidad entre el 35–97%. Los mejores resultados los obtuvo en el estudio de Calis et al con una RV+ de 3,1 y una RV− de 0,9.
Maniobra de Yergason
Consiste en la supinación contra resistencia del antebrazo mientras se mantiene el hombro bloqueado y el codo pegado al tronco con una flexión de 80° (figura 3 D). El dolor en la región bicipital indica afectación del tendón del bíceps y/o su vaina.
Esta maniobra ha alcanzado una especificidad del 87% aunque con baja sensibilidad (32%) comparada con los hallazgos en la RM. La RV+ fue de 1,7 y la RV− de 0,8.
Signo de Popeye
Es indicativo de una rotura de la porción larga del bíceps. Cuando el paciente realiza la flexión del codo contra resistencia en supinación se verá cómo el vientre muscular se desplaza distalmente hacia el codo como una pelota al contraerse (figura 4). Además, en los pacientes con rotura de la porción larga del bíceps, al hacer la flexión del codo, el antebrazo no supinará ya que este movimiento es dependiente del bíceps. La acción recaerá únicamente sobre el braquial anterior que realiza una flexión en pronación. Esta maniobra también recibe el nombre de prueba de Hueter
Figura 4. Signo de Popeye
El signo de Popeye se ha utilizado para evaluar los resultados de la cirugía del bíceps, pero su utilidad diagnóstica no ha sido estudiada.
Maniobras de exploración de la inestabilidad gleno-humeralA. Inestabilidad anteriorPrueba de aprensión (Crank test)
Para realizar esta maniobra el paciente debe estar en sedestación o bipedestación. El explorador se sitúa detrás y le coge el brazo llevándolo a 90° de abducción y 90° de rotación externa. Con la otra mano le sujeta el hombro con el pulgar por detrás y los dedos por delante. La prueba consiste en acentuar la rotación externa y la retropulsión con el pulgar, ejerciendo una fuerza en la cabeza humeral de atrás hacia delante. Si esto provoca dolor y/o aprensión en el paciente indica una inestabilidad anterior crónica. Para que esta maniobra sea correcta, la retropulsión y rotación externa deben ser cuidadosas, ya que existe riesgo de luxación del hombro. Los dedos de la mano controlan el desplazamiento anterior, de modo que sirven de tope. Se debe terminar la maniobra llevando el brazo en rotación interna y flexión anterior.
En el estudio de Farber et al.. en el que se comparó con los hallazgos quirúrgicos demostró una sensibilidad del 50% con una especificidad del 56% cuando se consideraba positiva la aparición de dolor. Cuando se consideró positiva la aprensión, mejoraron tanto la sensibilidad como la especificidad al 72 y 96% respectivamente con una RV+ de 20,2 y RV− de 0,29. En el estudio de Lo et al.. la aparición de dolor y/o aprensión alcanzó una sensibilidad del 53% y una especificidad del 99% para pacientes diagnosticados de inestabilidad anterior con una combinación de la exploración física y radiografías.
El test del Fulcro / fulco (Fulcrum test) es una maniobra parecida a la prueba de aprensión, pero se realiza con el paciente tumbado con el hombro en el borde de la cama. Consiste en acentuar la rotación externa y la retropulsión con el pulgar ejerciendo una fuerza en al cabeza humeral de atrás hacia delante.
Maniobra del cajón anterior
El paciente se coloca sentado con el antebrazo reposando en el muslo y el brazo relajado. El explorador, situado detrás, sujeta la cabeza humeral entre su pulgar y el resto de los dedos y la moviliza hacia delante y hacia atrás. Este test demuestra hiperlaxitud global sin ser específico de ningún ligamento y puede dar información sobre la dirección de la inestabilidad.
En el estudio de Farber et al.. en el que se incluyeron 363 pacientes, esta maniobra alcanzó una sensibilidad del 28% y una especificidad del 71% cuando se consideró como positiva la aparición de dolor. Cuando se consideró como positiva la aprensión, tanto la sensibilidad como la especificidad mejoraron alcanzando el 53 y el 85% respectivamente, y la RV+ fue de 3,6.
Hiperlaxitud inferior o «test del surco» de Neer
Para realizar esta maniobra el paciente debe situarse sentado y relajado con el codo flexionado mientras el explorador tira del codo hacia abajo. Se considera positiva cuando aparece un surco subacromial, lo que traduce una laxitud inferior o una inestabilidad multidireccional. Si es bilateral y asintomático, no se considera patológico.
Esta maniobra se ha utilizado preferentemente para la valoración de los resultados de la cirugía del hombro y no como test diagnóstico de la inestabilidad anterior.
Prueba del recentrado o recolocación de Jobe
La primera parte de la prueba es similar a la prueba de aprensión. En una segunda maniobra se coloca la palma de la mano en la cabeza humeral y se empuja ésta hacia abajo para recentrarla, con lo que desaparece el dolor y la aprensión. Esta prueba permite diferenciar los hombros dolorosos puros sin inestabilidad y puede indicar una lesión del labrum.
En los estudios de Farber y Speer alcanzó una sensibilidad del 30–54% y una especificidad del 44–90% respecto a la cirugía cuando se consideró como positiva la aparición de dolor. En estos mismos estudios la sensibilidad se situó entre el 72–81% y la especificidad entre el 92–96% cuando se tomó como positiva la aprensión. En el estudio de Lo et.. al en el que se evaluó conjuntamente la aparición de dolor y/o aprensión comparado con un diagnóstico clínicorradiológico de inestabilidad en 46 pacientes, la sensibilidad fue del 46% y la especificidad del 54%.
B. Inestabilidad posterior
Al igual que otras de las maniobras que exploran la inestabilidad anterior, las maniobras de inestabilidad posterior se utilizan fundamentalmente para valorar los resultados posquirúrgicos de la cirugía de hombro, no existiendo en la literatura médica datos referentes a su precisión diagnóstica.
Prueba de inestabilidad posterior
Se realiza con el paciente sentado mientras el explorador pone una mano en el omóplato y la otra en el codo. Con el codo flexionado 90°, se realiza un movimiento de flexión del brazo de 90°, rotación interna de 30° y aducción de 30°. En esta posición se imprime una compresión antero-posterior en el codo que provoca aprensión.
Cajón posterior de Rodineau y Rockwood
El explorador hace un gesto de movilización antero-posterior de la cabeza humeral. El desplazamiento posterior es de muy difícil interpretación, dado que cierto cajón posterior es fisiológico. En general, se valora más si la maniobra es desagradable para el paciente y hay impresión de resalte. Cuando hay un cajón posterior muy importante asociado a un cajón anterior, cabe pensar que estemos ante un cuadro de hiperlaxitud posterior.
Maniobra de Jerk
El brazo del paciente se sitúa en el plano sagital, a 90° de elevación y rotación interna completa. Se aplica presión sobre el codo mientras se estabiliza la escápula para provocar que la cabeza humeral se desplace hacia atrás con relación a la glenoides. Mientras que la cabeza humeral se sub-luxa hacia atrás, el brazo se separa hacia el plano coronal. En un paciente con inestabilidad posteroinferior, la reducción palpable de la cabeza humeral sub-luxada (hacia posterior) produce un crujido (jerk) detectado por el paciente y el examinador.
Maniobras de exploración del labrum glenoideo
Por lo general, las maniobras de exploración del labrum glenoideo son muy poco específicas. El dolor provocado por la palpación del surco bicipital es inconstante en las lesiones labro-bicipitales y el dolor al retropulsar el brazo nada tiene de específico.
Se ha evaluado la utilidad de múltiples maniobras, inicialmente dirigidas a la exploración del manguito rotador o la inestabilidad, para la exploración del labrum glenoideo, obteniendo resultados muy dispares.
Para la exploración de la articulación acromioclavicular se utiliza el test de O’Brien o compresión activa de la articulación. Consiste en realizar una flexión del hombro, aducción horizontal y rotación interna (figura 5 A). También se puede usar la presión directa de la articulación (figura 5 B).
Figura 5.
A) Maniobra de O’Brien.
B) Palpación directa de la articulación acromioclavicular.
El test de O’Brien, originalmente dirigido a explorar lesiones del labrum, ha demostrado tener una sensibilidad entre el 16–95% y una especificidad entre el 90–95% para las lesiones de la AAC con respecto a la infiltración intraarticular. En otro estudio en el que se utilizó como patrón oro la radiografía y RM en 262 pacientes, la sensibilidad fue del 93% y la especificidad del 96% con una RV+ de 23,1.
La palpación directa de la articulación tiene una sensibilidad del 96% y una baja especificidad del 10% para el diagnóstico de las lesiones.
Conclusiones
El síndrome de hombro doloroso supone un reto diagnóstico para el clínico por la gran diversidad de etiologías posibles. No obstante, una exploración física completa, que incluya la correcta realización de las maniobras específicamente dirigidas a explorar los diferentes tendones, el labrum, la estabilidad glenohumeral o la articulación acromioclavicular permite localizar la lesión con alta precisión y en algunos casos definir su etiología. Los datos disponibles sobre la utilidad diagnóstica de las maniobras exploratorias permiten hacer un uso juicioso de cada una de ellas así como establecer la necesidad de realizar técnicas de imagen complementarias.
aconsejo primordialmente que recuerde que esta información no suplanta cual profesional de la salud; fisioterapeuta,osteopata, medico deportivo, traumatologo o quiropráctico etc,
antes que nada consulte su medico
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